Pflegebedürftige Seniorin im Rollstuhl mit Betreuerin

Pflegebedürftigkeit - Was bedeutet das?

Rund 2,86 Millionen Menschen in Deutschland sind pflegebedürftig, hauptsächlich Menschen ab 75 Jahren. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird seit dem 01.01.2017 neu definiert. Demnach sind Personen entsprechend der neu geltenden Regelung des § 14 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) pflegebedürftig, die eine körperliche oder geistige Erkrankung sowie Behinderung haben und dadurch in ihrem Alltag beeinträchtigt sind und Unterstützung bei der Bewältigung benötigen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Unterstützung wird dann häufig bei der Körperpflege, bei der Zubereitung und Aufnahme von Nahrung oder im Haushalt benötigt. Um die nötige Pflege und Unterstützung finanzieren zu können, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen von der Pflegeversicherung. Dazu muss entweder die hilfsbedürftige Person selbst oder ein Bevollmächtigter einen Antrag auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung stellen.  

Wie beantrage ich Pflegeleistungen?

Um Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Daraufhin erfolgt eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrer Versicherung. Die Begutachtung erfolgt hier durch Gutachter des Medizinischen Dienstes Medicproof.

Seniorenpaar beantragt Pflegeleistungen

Die Begutachtungsfrist ist gesetzlich vorgeschrieben und beträgt 25 Arbeitstage ab dem Tag der Antragstellung. Sollte die pflegebedürftige Person in einem Krankenhaus, einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz untergebracht worden sein, muss die Begutachtung innerhalb von zehn Tagen durchgeführt werden, sollte dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich sein. Gleiches gilt, sofern eine ambulant-palliative Versorgung in Anspruch genommen wird. Befindet sich die pflegebedürftige Person im häuslichen Umfeld, ohne palliativ versorgt zu werden und sollte die Inanspruchnahme von Pflege- bzw. Familienpflegezeit beabsichtigt sein, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen. Tritt der Fall ein, dass die Pflegekasse diesen Regelungen nicht nachkommt, muss nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an die Antragstellerin bzw. den Antragsteller gezahlt werden.   Diese Regelung gilt jedoch nicht, wenn die Verzögerung nicht durch die Pflegekasse zu verantworten ist oder sich die hilfsbedürftige Person in stationärer Behandlung befindet und bereits Pflegegrad 2 anerkannt wurde.

Wie läuft eine Begutachtung durch den MDK ab?

Um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln, kommt der Gutachter nach Terminvereinbarung in die Häuslichkeit oder Pflegeeinrichtung des Antragsstellers. Es werden persönlichen Daten, die momentane Pflegesituation sowie aktuelle Versorgungs- bzw. Wohnsituation der pflegebedürftigen Person erfasst und Fragen zum Gesundheitszustand, vorhandenen Erkrankungen und körperlichen Beeinträchtigungen gestellt.  Darüber hinaus sollten Arzt- bzw. Krankenhausberichte vorliegen, da auch diese häufig vom Gutachter verlangt werden. Eine Auflistung vorhandener Hilfsmittel und deren Nutzung sind ebenfalls sinnvoll. Idealerweise sollten Angehörige oder Betreuer der hilfsbedürftigen Person bei dem Termin mit anwesend sein, da sie die Beeinträchtigung meist überzeugender vermitteln können. Erkrankten Menschen fällt es häufig schwer ihre Hilfsbedürftigkeit zu akzeptieren und sie versuchen besonders dann selbstständig zu erscheinen, wenn der MDK seine Begutachtung durchführt. Dies führt zu einem falschen Eindruck und ggf. zu einer falschen Einschätzung der Pflegebedürftigkeit.

Seit dem 1. Januar 2017 kommt zur Begutachtung ein neues Instrument zum Einsatz, das von der individuellen Pflegesituation ausgeht und sich an folgenden Fragen orientiert:

  • Was kann der oder die Pflegebedürftige im Alltag alleine leisten?
  • Welche Fähigkeiten sind noch vorhanden?
  • Wie selbstständig ist der oder die Erkrankte?
  • Wobei benötigt er oder sie Hilfe?

Dabei steht in Vordergrund, wie selbstständig oder unselbstständig die pflegebedürftige Person ihren Alltag bewältigen kann. Die Fragen zur Begutachtung sind in sechs bzw. acht Module unterteilt, die im Folgenden näher vorgestellt werden.

Bereiche zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

Zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit werden seit 1. Januar 2017 fünf Pflegegrade verwendet, die die drei Pflegestufen abgelöst haben. Um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln, betrachtet der Gutachter folgende Lebensbereiche:

Bereich 1 – Mobilität

Begutachtung der Beweglichkeit. Z.B. kann die betroffene Person alleine aufstehen, sich eigenständig in der eigenen Wohnung bewegen oder Treppen steigen?

Bereich 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Überprüfung der zeitlichen und räumlichen Orientierung. Werden Sachverhalte richtig verstanden, werden Risiken erkannt und kann die hilfsbedürftige Person Gespräche mit anderen Personen führen?

Bereich 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Ist die pflegebedürftige Person unruhig, ängstlich oder aggressiv?

Bereich 4 – Selbstversorgung

Ist die hilfsbedürftige Person in der Lage, sich selbstständig zu waschen, anzuziehen auf die Toilette zu gehen, ausreichend zu trinken oder sich Essen zuzubereiten bzw. dieses auch zu sich zu nehmen?

Bereich 5 – Umgang mit krankheits-/ therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Können Medikamente eigenständig eingenommen, ggf. der Blutzucker oder Blutdruck gemessen, mit Hilfsmitteln (u.a. Rollatoren und Prothesen) umgegangen werden?

Bereich 6 – Gestaltung des Arbeitslebens und soziale Kontakte

Kann der Tagesablauf selbstständig gestaltet werden (z.B. Freizeitaktivitäten mit Freunden)?

Die Module 7 (außerhäusliche Aktivitäten) und 8 (Haushaltsführung) ergänzen das Begutachtungsverfahren, werden jedoch nicht gewertet, da es sich hierbei nicht um Leistungen der Pflegeversicherung handelt. Auf Basis der Auswertung diese Module können jedoch weitere Versorgungsangebote, wie beispielsweise die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe, empfohlen werden.

Für jedes Kriterium in den aufgeführten Lebensbereichen wird der Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person anhand eines Punktwerts ermittelt. Auf diese Weise wird in jedem Bereich der Grad der Beeinträchtigung veranschaulicht. Im Anschluss fließen die Punkte mit unterschiedlicher Gewichtung zu einem Gesamtwert zusammen, der für einen der fünf Pflegegrade steht.

5 Schritte zum Pflegegrad

  1. Kontaktieren Sie die zuständige Pflegekasse, diese sind den zuständigen Krankenkassen angeschlossen. Dies kann telefonisch oder schriftlich – als formloser Brief – erfolgen. Das Dokument zum Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung finden Sie auch als PDF bei Ihrer Krankenkasse.
  1. Haben Sie den Antrag telefonisch gestellt, wird Ihnen nach dem Anruf ein Formular per Post zugeschickt, welches ausgefüllt und vom Antragsteller bzw. dessen Bevollmächtigtem unterschrieben werden muss.
  1. Nach Einreichung des schriftlichen Antrags, wird sich ein Gutachter des MDK oder von Medicproof für eine persönliche Begutachtung ankündigen.
  1. Nach dem Besuch des Gutachters leitet dieser das Gutachten mit den Empfehlungen aus den Modulen, den daraus resultierenden Punkten und dem abgeleiteten Pflegegrad an die Pflegekasse weiter. Im Anschluss erhalten Sie zeitnah den Bescheid von der Pflegekasse, in dem Ihnen der zugewiesene Pflegegrad mitgeteilt wird.
  1. Wurde Ihnen fälschlicherweise ein zu niedriger oder gar kein Pflegegrad anerkannt, können Sie einen Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.

Um Pflegeleistungen voll in Anspruch nehmen zu können, muss der Antragssteller in den letzten zehn Jahren vor Antragsstellung zwei Jahre als Mitglied in eine gesetzliche Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.

Der Antrag kann auch von Familienangehörigen, Freunden oder guten Bekannten gestellt werden, sofern diese zuvor dazu bevollmächtigt wurden.

Pflegegradrechner können dabei helfen, sich auf einzelne Untersuchungsbereiche des Gutachters vorzubereiten. Notieren Sie sich besonders aufwändige Pflegesituationen aus dem Pflegealltag, die Sie beim Besuch des Gutachters aufführen können.

Beratung für Betroffene und Angehörige

Wenn Sie oder einer Ihrer Angehörigen pflegebedürftig werden, stellen Sie sich zwangsläufig viele Fragen:

  • Wie kann ich die Pflege organisieren?
  • Kann mein Angehöriger oder ich im eigenen Zuhause versorgt werden?
  • Welche Einrichtungen und Dienste können mich unterstützen?
  • Welche Kosten kommen auf mich zu?
  • Welche Kosten übernimmt die Pflegeversicherung?
  • Wer hilft mir, wenn ich nicht mehr kann?

Pflegebedürftige und ihre Angehörigen haben einen Rechtsanspruch auf kostenlose Pflegeberatung (SGB XI, § 7). Diese kann u.a. durch die Pflegekassen erfolgen, welche durch den Gesetzgeber dazu verpflichtet sind. Privat Versicherte können die Pflegeberatung durch das Unternehmen „COMPASS Private Pflegeberatung“ in Anspruch nehmen. Darüber hinaus gibt es in Deutschland über 550 Pflegestützpunkte. Dort wird Ihnen erläutert, welche Hilfen und Unterstützungen zur Verfügung stehen, welchen Anspruch Sie auf Pflegeleistungen haben und wo Sie diese beantragen können. Die Beratung kann auch bei Ihnen zu Hause oder im Pflegeheim stattfinden, sollten Sie oder Ihr Angehöriger immobil sein.

Die Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege kann Ihnen Aufschluss darüber geben, welche Beratungsstellen in Ihrer Nähe sind.

Diese Themen könnten Sie auch interessieren

Sie möchten regelmäßig Informationen aus unserem Pflege-Ratgeber per E-Mail erhalten?
Pflege-Ratgeber abonnieren